KBT

Co je to kognitivně behaviorální terapie?

Kognitivně behaviorální terapie je v současné době jedním z nejrozšířenějších psychoterapeutických směrů. Vznikl ve druhé polovině 20. století jako výsledek úspěšné integrace behaviorální a kognitivní terapie. V České republice se začala kognitivně behaviorální terapie rozvíjet až po roce 1991, kdy byla založena Česká společnost KBT a kdy začal probíhat první výcvik v KBT.

Základní rysy kognitivně behaviorální terapie

Kgnitivně behaviorální terapie je krátkodobá, strukturovaná psychoterapie, zaměřená na řešení konkrétních problémů a potíží, které klienta přivádí k terapeutovi, na dosahování specifických, předem definovaných cílů pomocí řady psychologických metod, kterým se klient ve spolupráci s terapeutem v průběhu terapie aktivně učí tak, aby byl po skončení terapie schopen tyto metody používat samostatně.

Kognitivně behaviorální terapeuti se snaží přizpůsobit terapii individuálním potřebám konkrétního pacienta, a proto jsou ve své praxi velmi flexibilní. Jakákoli snaha o všeobecnou charakterizaci tohoto směru představuje velkou míru zjednodušení a v praxi nalezneme více výjimek než terapií, které by odpovídaly níže uvedené charakteristice. S tímto upozorněním lze uvést, že KBT charakterizují tyto základní rysy:

1) Je obvykle relativně krátká, od počátku časově omezená
KBT obvykle trvá několik měsíců, jen výjimečně déle než rok, a pacient je s tímto faktem od počátku seznámen. Běžný počet sezení je od jednoho do dvaceti, jedno sezení trvá obvykle 45 až 90 minut a frekvence sezení je na počátku terapie jednou až dvakrát týdně, později jednou za 2 týdny až jednou měsíčně. Běžná jsou udržovací sezení jednou za 2 až 3 měsíce.

2) Je strukturovaná a převážně direktivní
V zájmu co nejlepšího využití terapeutického času má jak celý průběh terapie, tak jednotlivá sezení předem dohodnutý strukturovaný program. Je direktivní v tom smyslu, že je zaměřena na zvládnutí konkrétních problémů a dosažení dohodnutých cílů. Terapeut je zpočátku více aktivní a zaujímá roli experta, postupně však přenáší odpovědnost za průběh terapie na pacienta a jeho aktivita se snižuje.

3) Vztah mezi terapeutem a pacientem je vztahem vzájemné spolupráce
Základem terapeutického vztahu v KBT je otevřená aktivní spolupráce. Terapeut poskytuje pacientovi veškeré informace, vysvětlí mu smysl každého terapeutického postupu. Je otevřený, empatický a akceptující. Používá pouze pojmy, kterým pacient rozumí, nesnaží se pacienta manipulovat, neříká něco jiného, než co si skutečně myslí. Od pacienta očekává, že bude k řešení svých problémů přistupovat aktivně, bude otevřeně sdělovat a zaznamenávat své myšlenky, emoce a zážitky, a že bude ochoten zkoušet nové způsoby myšlení a chování i za cenu přechodného zvýšení emoční nepohody.

4) Vychází z ucelené teorie vzniku a udržování psychických poruch
KBT se opírá o poznatky teorie učení a kognitivní psychologie. Nejde tedy o ad hoc používaný soubor technik. Použití určitého terapeutického postupu je vždy podloženo teoreticky a vychází z podrobné analýzy konkrétních problémů a potřeb určitého pacienta.

5) Zaměřuje se na řešení přítomných problémů
I když poznání podmínek, za nichž problém vznikl a proces jeho rozvoje jsou součástí vyšetření a analýzy problému, nejvíce času terapie věnuje řešení současných problémů a překonání vnějších a vnitřních faktorů, které problémy udržují.

6) Zaměřuje se na konkrétní, ohraničené problémy
Pro KBT vyšetření je charakteristické, že se zaměřuje na přítomné, konkrétní, pozorovatelné, vědomé a ohraničené problémy. V rámci KBT usilujeme o jasné definování problému v pojmech pozorovatelného chování a konkrétních myšlenek, názorů a přesvědčení v konkrétních situacích. I když používáme diagnostické kategorie, považujeme je za příliš obecné k vystižení jedinečnosti problému konkrétního pacienta. Proto nemůžeme označit problém klienta jako „agorafobii“, ale popíšeme jej například jako „neschopnost vyjít sama z domu dále než 50 metrů na dobu delší než 5 minut“.

7) Zaměřuje se především na faktory problém udržující

Ve srovnání s hlubinně dynamickými směry se v KBT méně zaměřujeme na vypátrání dávných příčin problémů. Zvláště u problémů, které trvají již delší dobu, je určení jejich původních příčin vždy spekulativní a případné hypotézy v tomto směru lze jen těžko ověřit. Naproti tomu aktuálně existující faktory, které problém udržují (např. vyhýbavé chování u agorafobie nebo dysfunkční přesvědčení „Nikdo mě nemůže mít rád.“) je možno podrobně analyzovat a hypotézy o jejich vlivu lze ověřovat empiricky.

8) Používané terapeutické postupy nejsou cílem samy o sobě, ale jen prostředkem k dosažení konkrétního cíle, na němž se pacient s terapeutem předem dohodli
Při formulaci cílů se stejně jako při formulaci problémů snažíme, aby byly konkrétní, funkční, praktické, a aby bylo možno určit, zda jich bylo či nebylo dosaženo. Například není vhodné stanovit jako cíl terapie „vyléčit agorafobii“, ale lze jako jeden z cílů stanovit „Budu schopna chodit sama nakupovat jednou denně do supermarketu“.

9) KBT se zaměřuje na konkrétní změny v životě
Za důležité se považuje především to, jak pacient mění své chování mezi sezeními, v přirozeném prostředí, a ne jak se mění jeho chování při sezení. Pro zhodnocení těchto změn a účinnosti terapie využíváme jednak různých hodnotících škál, jednak pacient nacvičuje mezi sezeními nové způsoby chování a zvládání problémů (tzv. „domácí úkoly“).

10) KBT je vědecká
Při KBT postupujeme tak, že sbíráme konkrétní fakta, měříme frekvenci, trvání a míru závažnosti problémového chování. Ze získaných údajů pak vytváříme hypotézy o vzájemném ovlivňování jednotlivých faktorů a tyto hypotézy pak empiricky prověřujeme. I myšlenky a přesvědčení pacienta chápeme jako hypotézy, jejichž platnost či neplatnost je třeba prozkoumat a ověřit v praxi.

11) KBT je edukativní a jejím konečným cílem je samostatnost klienta
Typické pro KBT je edukativní zaměření a směřování k soběstačnosti pacienta. Pacient pravidelným procvičováním získává určité dovednosti, učí se zvládat vnitřní stavy i vnější situace a úspěšným zvládáním obávaných situací zvyšuje pocit vlastní zdatnosti a své sebevědomí. Postupně dokáže své problémy úspěšně zvládat a přestává terapeuta potřebovat.

Kognitivně behaviorální terapie vzbuzuje zájem svým střízlivým pragmatickým přístupem, svou snahou vycházet z konkrétních faktů a kriticky je zkoumat a tím, že její přístupy jsou dnes nejvíce prokázaně efektivním postupem u většiny psychických poruch.

Kognitivně behaviorální terapie jako integrativní psychoterapie

Díky své prokázané účinnosti, praktické využitelnosti formou individuální, skupinové, párové i rodin-né terapie u širokého spektra psychických potíží se KBT stala jedním z vedoucích a nejdynamičtěji se rozvíjejících psychoterapeutických směrů současnosti. Ve své teorii i praxi KBT pružně integruje podněty z mnoha dalších psychoterapeutických směrů.

Psychoterapie je léčba pomocí psychologických metod – mluvením a jednáním. Existuje velké množství psychoterapeutických směrů, které se liší jak ve své teorii, tak ve své praxi.

1. teorii si každý psychoterapeutický směr vytváří vlastní model fungování lidské psychiky, často s vlastní terminologií, a vlastní model vzniku a udržování psychických poruch – nevědomé konflikty, potlačené pudy, rané traumatické zážitky, trauma při porodu, zážitky z minulých životů.
2. praxi se liší:
   a) délka a intenzita terapie – několik let 5x týdně; jedno sezení za měsíc;
   b) metody terapie – volné asociace a jejich interpretace; reflektování toho, co sděluje pacient; rozhovor zaměřený na určité předem stanovené problémy; nonverbální terapie – práce s tělem, s dechem, arteterapie; nácvik určitého chování aj.
   c) chování terapeuta – odměřené, chladné, neosobní; aktivní, direktivní, terapeut jako vzor

Cíle psychoterapie: 

Vždy jde o to zmírnit pocit utrpení, zvýšit pocit pohody, zlepšit sebevědomí.

Kognitivně behaviorální terapie je psychoterapeutický směr, který se od svého vzniku stále dynamicky rozvíjí a proměňuje. Setrvačnost jednou vzniklých názorů je velká. Proto je kognitivně behaviorální terapie i v současné době mnohými psychology a psychiatry stále spojována s obrazem klasické behaviorální terapie z doby před padesáti lety. Stále se můžeme setkat s názorem, že se jedná o po-vrchní, na příznaky zaměřený terapeutický přístup, spočívající v mechanickém uplatňování terapeutických metod, jehož cílem je pouze potlačení vnějších příznaků. Pokud prokazuje, že je v jejich odstranění úspěšný, je to proto, že dochází k takzvanému „přesunu příznaku“, což znamená, že se na místě odstraněného příznaku objeví příznak jiný.

1. mnoha myslích je KBT stále spojována s před-stavou tradiční behaviorální terapie, při které „terapeut“ (uvozovky jsou na místě zcela úmyslně) pomocí systematického odměňování a trestání pacienta cvičí podobným způsobem, jakým jsou v cirkuse drezírována zvířata.

Chtěli bychom důrazně upozornit na to, že tato představa byla mylná již v minulosti, ale vzhledem k vývoji, kterým KBT prochází v posledních nejméně dvou desetiletích, je již zcela scestná.

KBT totiž v posledních letech rozvíjí především svou kognitivní teorii a praxi, takže i když si ponechala některé ze svých behaviorálních kořenů – jako je systematické zkoumání konkrétních forem chování, měření intenzity jednotlivých příznaků, nácvik a rozvíjení vhodnějších způsobů chování a kritické hodnocení účinnosti jednotlivých terapeutických metod – v současné době se zaměřuje především na zkoumání a ovlivňování „vnitřních“ psychických procesů, jako jsou interpretace a hodnocení sebe i okolního prostředí, jádrová přesvědčení a předpoklady o tom, jaký jsem a jaký je svět okolo, a na zjišťování, jak se vzájemně ovlivňují emoční prožitky a kognitivní procesy v konkrétních situacích obvykle interpersonálního charakteru. Daleko větší, ne-li výlučný, důraz se klade na vnitřní motivaci pacienta, která je nositelem změny. Na ovlivňování vnějšího prostředí terapeutem se KBT spoléhá jen ve výjimečných případech – například v programech nácviku instrumentálních dovedností u těžce mentálně retardovaných či autistických jedinců, u kte-rých je zjištění a navození vnitřní motivace formou verbálního ovlivňování velmi obtížné.

U současné KBT tedy platí, že:

Na základě mnoha let systematické výzkumné práce můžeme o KBT s určitostí tvrdit, že:

Díky zvýšení důrazu na vnitřní kognitivní procesy jako na klíčové hybatele dosažení změn psychických procesů se KBT výrazně přiblížila psychodynamickým směrům. KBT je ve své podstatě integrativní a pragmatický terapeutický směr. Jak na to poukázal Frank Dattilio (Dattilio, 2003), kognitivně behaviorální terapie ve své teorii i praxi integruje poznatky i metody mnoha dalších psychoterapeutických směrů uvedených
na následujícím obrázku:

Jedním ze základních rysů KBT je orientace na spolu-práci s klientem, který tvoří je terapeutovi rovnocenným partnerem. S tím souvisí další charakteristický rys KBT – používání srozumitelného jazyka. Pokud chceme s někým spolupracovat, je nezbytně nutné, aby nám rozuměl. Proto se v KBT snažíme o používání běžných pojmů při popisu a vysvětlování příčin psychických poruch, stejně jako při vy-světlování smyslu jednotlivých psychoterapeutických metod. V jistém smyslu představuje KBT systematické uplatnění poznatků „selského rozumu“ při léčbě psychických problémů.

Jedním ze zásadních důvodů ztěžujících integraci psychoterapeutických směrů je právě rozdílná terminologie, která brání vzájemnému porozumění. Tím, že se opírá o „neodborné“, všeobecně srozumitelné pojmy, nabízí KBT možnost integrace s dalšími psychoterapeutickými směry. Při bližším pohledu se totiž ukazuje, že rozdíly v terminologii jsou větší než rozdíly v teorii, a rozdíly v teorii jsou větší než rozdíly v praxi.

Ideálem psychoterapie by ovšem ani v budoucnosti neměla být nějaká jednotná, všezahrnující integrativní psychoterapie s jednotnou teorií a především s jednotnou praxí. Na to jsou psychické poruchy příliš rozmanité a terapeuti i klienti příliš rozdílní. Důležité je, aby si každý terapeut, ať se již hlásí ke kterémukoli směru, byl jasně vědom, pro které typy psychických problémů je která terapeutická metoda nejvíce vhodná, a také kterému typu klientů dokáže on sám osobně nejúčinněji pomoci.

Právě proto prosazovala KBT v minulosti a bude prosazovat i do budoucna nutnost kriticky zkoumat platnost existujících i nově vzniklých teorií a účinnost jak tradičních, tak nových terapeutických metod a programů. Je třeba důsledně přejít od „eminence based“ (na autoritách založených) psychoterapií k „evidence based“ (na důkazech založených) psychoterapiím. Jinak hrozí, že se bude dále stírat již tak ne zcela jasná hranice mezi odbornou psychoterapií a různými „zázračnými“ šarlatánskými metodami, jejichž protagonisté mají o to větší ambice, oč méně průkazných faktů jejich tvrzení podporuje.

Vzájemná spolupráce mezi psychoterapeuty, doporučování si klientů, kterým „můj“ způsob práce nesedí a nepomáhá, by mělo být spíše pravidlem než výjimkou.

Indikace kognitivně behaviorální terapie

KBT je psychoterapeutický směr, který prokázal svou účinnost u velké šíře psychických poruch a problémů. Indikační seznam KBT se neustále rozšiřuje. V současné době můžeme KBT uplatnit v terapii těchto psychických problémů:

1. ÚZKOSTNÉ PORUCHY
– Specifické fobie
– Agorafobie
– Panická porucha
– Sociální fobie
– Generalizovaná úzkostná porucha
– Obsedantně kompulzivní porucha
– Posttraumatická stresová porucha
– Hypochondrická porucha
– Somatoformní poruchy

2. DEPRESE
– Terapie akutní depresivní fáze
– Program prevence deprese promocí nácviku „uvědomování“ (mindfulness)

3. BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA

4. SCHIZOFRENIE
– Nácvik sociálních dovedností
– Psychoedukační programy pro pacienty a příbuzné
– Rodinná terapie schizofrenie
– Terapie floridních psychotických příznaků – bludy, halucinace

5. MENTÁLNÍ RETARDACE – nácvikové programy osobních a sociálních dovedností

6. PORUCHY CHOVÁNÍ U DĚTÍ, školní fobie, úzkostné poruchy, autismus, enuréza, enkopréza

7. SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE

8. ZÁVISLOST NA ALKOHOLU, DROGÁCH

9. PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY
– Mentální anorexie
– Mentální bulimie
– Obezita

10. MANŽELSKÉ A RODINNÉ PROBLÉMY

11. CHRONICKÉ SOMATICKÉ NEMOCI – chronická bolest, astma, dráždivý tračník, rakovina, infarkt, diabetes, svědění a další.

12. PORUCHY OSOBNOSTI

Zdroj: Mezinárodní institut kognitivně behaviorální terapie  ODYSSEA.